验尸官对安大略省**中一名精神病患者的死亡进行了调查，得知**的政策是，任何在机构内无法满足医疗需求的人都要被送往社区医院。
对2016年12月苏莱曼·法奇里死亡事件的调查正在听取副检察长部的两名高级官员的意见，尽管他们当时都没有直接监督此案。
琳达·奥吉维(Linda Ogilvie)曾在卫生部的企业医疗部门工作，并在内部调查中审查了法奇里的档案。她说，即使在2016年12月之前，如果人们的医疗需求无法在现场得到满足，机构就会把他们转移到社区护理机构。
她说，这些决定都留给了机构的工作人员，这个过程“确实依赖于从业者肯定认识到护理超出了他们的能力。”
调查得知，法奇里于2016年12月初被捕，据称他在精神健康危机期间刺伤了一名邻居。
安省林赛中东部惩教中心的保健和惩教人员。随着时间的推移，他的行为越来越多，一名证人，一名法医精神病学家在审讯中说，法奇里看起来好像处于严重的精神病发作中。
2016年12月15日，法奇里与狱警发生暴力冲突后死亡。
奥吉维在调查中表示，她的团队对**没有直接监督，但如果有机构伸出援手，他们可以提供支持，并担任顾问。她说，在法奇里被拘留期间，这种情况没有发生。
陪审团听说，卫生部于2017年11月启动了一项内部审查，但在审查过程中，没有与一线医护人员交谈。奥吉维也认为时间太长了。
验尸官的律师朱利安·罗伊(Julian Roy)问她:“可能有一些教训，一些挽救生命的教训，在法奇里死后的11个月里，财政部都没有注意到?”
“公平，”她回答。
验尸官的律师问Ogilvie，这次审查，或者之后采取的任何额外措施，是否解释了为什么法奇里没有像预期的那样被送往医院。
奥吉维说，她只是根据与**管理人员的谈话获得了一些“轶事信息”。
她说:“我的理解是，当病人被送到当地医院时，他们经常被急诊科拒之门外，没有提供入院的途径。”
她说:“鉴于他们对当地医院的了解和经验，他们认为当时把他送到那家医院并不有利，”特别是考虑到正在采取其他措施试图让法奇里得到治疗。
陪审员还听说法奇里在被拘留期间看过医生，但没有看过精神科医生。奥吉维说，该机构的精神病医生当时正在度假，虽然找人代替他是他的责任，但事实往往证明这很困难。
她说:“在很多情况下，人们会向公司的医疗保健部门求助，我们会设法找人帮他们投保，这样他们就可以去度假了。”
“另一种可能是使用远程医疗和远程精神病学，”但这些都有局限性，因为不是所有的病人都能被这样看待，她说。她说，病情严重的患者应该亲自去看医生。
调查得知，法奇里原计划接受录像检查，以确定他是否适合出庭受审，但当天被认为身体不适。
调查还听取了卫生部另一位高级官员特蕾西·冈顿(Tracey Gunton)的意见，她表示，自2016年以来，**已经做了一些工作来改善与当地医院的关系。
